التبول اللاإرادي

دكتور إيهـــاب الببـــــلاوى

من أبرز المشكلات التي يعاني منها الآباء عند تنشئة أبنائهم في مرحلة الطفولة، هي مشكلة التبول اللاإرادي سواء أكان ذلك أثناء النوم أو اليقظة حتى سن الخامسة وفي بعض الحالات حتى العاشرة وربما إلى ما بعد ذلك، الأمر الذي يقلق الآباء ويؤثر في صحة الصغير ويشعره بالخجل والنقص.
وعملية التحكم في التبول لكي تتم لابد من توافر أربعة آليات هي: النضج والنمو والتعلم والتشريط. حيث يعتمد الإخراج على نضج الجهاز العصبي، فعادة يتعلم الطفل تحت تأثير التدريب أن يكف انقباض العضلة الضاغطة ويمسك عن التبول باستخدام العضلات الإرادية، ثم يتطور (ينمو) إلى المرحلة التي يستطيع عندها أن يتحكم في الضغط داخل البطن باستخدام الحجاب الحاجز وعضلات البطن، ثم يتطور إلى المرحلة النهائية التي عندها يستطيع أن يوقف اندفاع البول عند أي درجة من الامتلاء، والتعلم جزئيا بالمحاكاة وجزئيا بالأمر والتدريب، والتدريب يساعد الطفل كثيرا عندما يكون مستعدا في النمو، وخلال فترة التدريب يصبح تفريغ الطفل لمثانته مشروطا بإحساس عجزيه بحافة الإناء، وإذا عوقب الطفل لعدم استخدام الإناء فإنه يشرط بحافة الإناء (أي يكون رابطه ضد الإناء) لربط الإناء بالعقاب.
ويختلف سن ضبط الجهاز البولي من طفل إلى آخر تبعا لحساسية الجهاز البولي، أو إلى حجم المثانة وسعتها، وعادة الطفل لا يمكنه التحكم في التبول أثناء الليل إلا قرب الأربعين شهرا، وقد يبكر بعض الأطفال في قدرتهم إلا أن المألوف أن الأم تبدأ بتدريب الطفل على ضبط عملية التبول قرب الثانية من عمره، وعلى الآباء ألا يقلقوا من التبول اللاإرادي حتى سن الثالثة، ولكن بعد ذلك فإن الأمر يستدعي اهتمامهم وخاصة إن تعدى الطفل سن الرابعة دون أن يستطيع التحكم في ضبط مثانته.

أشكال التبول اللاإرادي :
1 - التبول اللاإرادي الليلي: هو النوع السائد، ويحدث خلاله إخراج البول ليلا أثناء النوم فقط، وعادة ما يحدث البول خلال الثلث الأول من النوم، وفي حالات قليلة يحدث خلال فترة النوم المصحوب بحركة العين السريعة وهي التي قد يذكر الطفل فيها حلما خلال عملية الإفراغ وتصل نسبة هذه الفئة من الأطفال حوالي ثلثي حالات التبول اللاإرادي.
2 - التبول اللاإرادي النهاري: وهو إفراغ البول إراديا ساعات الاستيقاظ نهارا وتظهر هذه الحالات خلال السنوات الأولى من المرحلة الابتدائية، وغالبا ما نجد الطفل يحاول ضم رجليه بسرعة وقت نزول البول ولكن دون جدوى حيث لا يستطيع أن يتحكم في توقفه. وتتراوح نسبة انتشار هذا النوع ما بين 3%، 5% تقريبا من حالات التبول اللاإرادي.
3 - التبول اللاإرادي الليلي النهاري: وفي هذا النوع نجد الطفل يتبول لاإراديا في الليل وفي النهار وتصل نسبة هؤلاء الأطفال إلى حوالي ثلث حالات التبول اللاإرادي.
4 - التبول اللاإرادي النكوصي: وهو الذي يحدث بعد أن يكون الطفل قد تعلم التحكم في السيطرة على عملية التبول وذلك لفترة لا تقل عن ستة أشهر أو سنة بعدها نجد الطفل ينتكس مرة أخرى ويعود للتبول اللاإرادي وقد يكون أحد أسبابه الغيرة.
5 - التبول اللاإرادي المصاحب للأحداث: ويحدث هذا النوع بعد أن يكون قد تعلم الطفل السيطرة على التبول ولكن نتيجة لوقوع حدث يزلزل كيانه يعود مرة أخرى للتبول لاإراديا ومن هذه الأحداث وفاة أحد الوالدين، رسوبه في الامتحان، تعرضه لحادث مؤلم.. غيرها.
6- التبول اللاإرادي غير المنتظم: وفيه يتبول الطفل على نفسه مرة ثم يختفي لمدة طويلة ثم يعود للتبول اللاإرادي مرة ثانية ثم يختفي وهكذا، ويرتبط هذا النوع بأحداث اليوم أو الليلة التي يحدث فيها التبول اللاإرادي.

أسباب التبول اللاإرادي:
أولا : الأسباب الفسيولوجية :
تتعدد الأسباب الفسيولوجية التي تؤدي إلى مشكلة التبول اللاإرادي ومنها ما يلي:
1 - الوراثة: تشير بعض الدراسات إلى انتشار التبول اللاإرادي في بعض العائلات نتيجة لأسباب وراثية فقد وجد أن الآباء الذين يعانون من التبول أثناء طفولتهم نجد أبنائهم يعانون من نفس المشكلة أيضا، فقد وجد أن البوال عبارة عن اضطراب عائلي حيث يحدث بنسبة عالية بين الوالدين والأخوة . وقد لوحظ أيضا أن أقارب الأطفال البوالين من الدرجة الأولى كانوا يعانون من نفس المشكلة بنسبة تصل إلى (77%) تقريبا، كما أن معدل تطابق حدوث البوال بين التوائم المتماثلة أكثر منه بين التوائم غير المتماثلة.
2 - بعض المشكلات الصحية: قد يتسبب إصابة الطفل ببعض المشكلات الصحية إلى حدوث ظاهرة البوال ومنها:
(1) تضخم اللوز والجيوب الأنفية.
(2) التهاب المثانة والتهاب الحالب والتهاب في حوض الكلية والتهاب المستقيم
(3) الديدان التي تهيج منطقة التبول وديدان البلهارسيا والانكلستوما.
(4) عدم التئام الفقرات القطنية أو الجزء السفلي من العمود الفقري.
(5) الإصابة بفقر الدم ونقص الفيتامينات مما يؤدي إلى الضعف العام.
3 - صغر حجم المثانة الوظيفي: لقد اتضح أن الأطفال البوالين يصغر حجم المثانة لديهم عن أقرانهم الآخرين مما يتسبب في كثرة التبول خلال ساعات النهار وتقاس السعة الوظيفية للمثانة بالطريقة الآتية:
يسقى الطفل ماء بمعدل 30مليمتر لكل كيلوجرام من وزنه، وإن زاد وزنه يصبح أقصى حجم للماء المشروب 500مليلتر ويطلب من الطفل عدم التبول حتى يصل إلى الدرجة التي يشعر عندها بالضيق الشديد والحاجة للتبول، وعندئذ يقاس حجم البول الذي خرج منه، وعادة يعتبر حجم أكبر عينتين من البول هي السعة الوظيفية للمثانة.

ثانيا : التفسيرات النفسية :
تلعب الأسباب النفسية دورا حيويا في ظهور مشكلة البوال، ومن أهم الأسباب النفسية التي تؤدي إلى مشكلة التبول اللاإرادي عند الأطفال ما يلي :
1 - الغيرة : فقد يحدث أن يولد في الأسرة مولود جديد، فنجد أن الطفل الأكبر بسبب الغيرة قد يحدث له نكوص لمرحلة سبق أن تخطاها فيتبول لاإراديا بعد أن كان تعلم التحكم في عملية التبول وذلك في محاولة منه لجذب انتباه الوالدين إليه بعد أن تركز اهتمامهم حول القادم الجديد، أو قد يحدث ذلك نتيجة لغيرة الطفل من أخوته الذين يحظوا بحب وعطف أحد الوالدين أو كلاهما وذلك في محاولة لاستعادة الحب المفقود . وقد يغار الطفل من أحد الوالدين، فالطفل الذكر يتعلق بأمه تعليقا كبيرا ويجد في أبيه منافسا على حبها، والبنت الصغيرة تتعلق بوالدها وتجد في الأم منافسا لها على حب الأب.
2 - الخوف : قد يؤدي تهديد أمن الطفل إلى التبول لاإراديا، فقد يخاف الطفل من الظلام أو الخوف من القصص المزعجة أو الصور المرعبة في الأفلام المعروضة بالتلفزيون أو الخوف من بعض الحيوانات، وإلى غير ذلك من أشكال الخوف التي تؤدي إلى اضطراب الطفل وشعوره بعدم الأمان، ومن أكثر المواقف التي تسبب التبول اللاإرادي خوف الطفل من فقدان اهتمام والديه به إلى الأبد .
3 - الشعور بالنقص : يعاني بعض الأطفال من مشاعر النقص نتيجة لوجود إعاقة أو انخفاض مستواهم الاجتماعي أو أنهم أقل تحصيلا من زملاءهم. وإلى غير ذلك من الأسباب التي قد تؤدي إلى حدوث مشكلة التبول اللاإرادي.
4 - الإكتئاب : لقد كشفت الدراسات التي تجري في مجال الإكتئاب على أن بعض الأطفال المصابين بالأكتئاب يحدث لديهم تبول لاإرادي ولكن باستخدام مضادات الإكتئاب مثل الايميبرامين يسبب اختفاء التبول اللاإرادي لدى هذه الحالات.

ثالثا : التفسيرات الاجتماعية :
1 - أساليب المعاملة الوالدية اللاسوية : ترجع مشكلة التبول اللاإرادي في أحيان كثيرة إلى سوء معاملة الوالدين للطفل واستخدامهما للعقاب والتهديد ومحاولة السيطرة والتحكم في كل تصرفاته، ولذلك نجد أن الطفل يحاول الانتقام منهما من خلال قيامه بالتبول اللاإرادي في محاولة لا شعورية من لإثارة ضيق وحنق الوالدين .
2 - خطأ التدريب على التحكم في عملية البوال : هناك العديد من الأخطاء التي يرتكبها الوالدان غير تدريب ابنهما على التحكم في عملية البوال، فقد نجد من الوالدين من يحاول التعجيل في التدريب على تلك العملية المعقدة قبل اكتمال نضج أجهزة الطفل التناسلية في قدرتها في السيطرة على البول، ومن الأخطاء التي ترتكب من بعض الآباء قيامهم بالتساهل عندما يتبول الطفل لاإراديا اعتقادا منهم بأن ذلك نوع من الحنان ولعدم إغضاب الطفل، وإن كان ذلك يعني إهمالها في تدريب الطفل على التحكم في تلك العملية، ومن الأخطاء أيضا التي يرتكبها بعض الآباء في حق الطفل معاملته بقسوة شديدة أثناء تدريبه على عمليتي التبول والإخراج كنوع من المبالغة في الحفاظ على نظافته مما يترتب عليه فشله في السيطرة على عملية التبول .
3 - أسباب مدرسية : قد يرجع التبول اللاإرادي إلى خوف الطفل من المجتمع المدرسي عند بداية التحاقه بالمدرسة، أو نتيجة لخوفه من معلم بعينه يعاقبه بشدة أو لغيرته من بعض زملائه الذين يتفوقون عليه أو فشله في القدرة على التحصيل الدراسي، أو نتيجة لمعايرة زملاءه له بسبب ما .. أو لغير ذلك من الأسباب التي تؤدي به إلى النكوص مرة أخرى لمرحلة سابقة .
4 - التفكك الأسري : يعاني بعض الأطفال من فقدان الشعور بالأمن والطمأنينة داخل المنزل نتيجة للصراعات التي تحدث بين الوالدين، والمشاجرات التي قد تحدث أمامه وما يترتب عليها من خلافات أو ترك أحد الوالدين للمنزل أو نتيجة لزواج الأب أو زواج الأم .. وإلى غير ذلك من المشكلات التي قد تتسبب في حدوث مشكلة التبول اللاإرادي .

دور الإخصائي النفسي في مواجهة مشكلة التبول اللاإرادي :
قبل البدء في علاج الإخصائي النفسي للطفل ينبغي عليه أولا أن يبدأ بتشخيص الحالة في ضوء عدد من المحكات هي:
(1) ألا يقل عمر الطفل الزمني عن خمس سنوات وعمره العقلي عن أربع سنوات .
(2) أن يكون خالي من أي اضطراب جسمي كالصرع والتهاب مجرى البول أو التهاب في الجيوب الأنفية أو غيرها من الأسباب التي تم ذكرها آنفا .
(3) أن يتكرر التبول اللاإرادي مرتين على الأقل إذا كان عمر الطفل ما بين الخامسة والسادسة ومرة واحدة عن كان أكبر من ذلك .
(4) أن يتكرر أيضا إفراغ البول ليلا أو نهارا، في الفراش أو في الملابس سواء أكان إراديا أو لاإراديا .

ويذكر زكريا الشربيني(2001) أنه إلى جانب المحكات السابقة تضاف الإجراءات التالية :
(أ) إجراء طبي : لفحص الجهاز البولي والتناسلي وجهاز الإخراج، وإجراء التحاليل للبول والبراز والدم بالإضافة إلى الفحص بالأشعة وفحص طبيب الأنف والأذن والحنجرة، وذلك للتأكد من عدم وجود التهابات أو أسباب مهيجة للطفل أو خلل في تركيب البول أو وجود ديدان بالبراز وعدم وجود تضخم لحمية خلف الأذن. وبطبيعة الحال إذا جاءت الإجراءات الطبية كاشفة عن وجود علة عضوية فإن الأمر لا يعقبه خطوات تالية إلا بعد فشل العلاج الطبي .
(ب) مقابلة الطفل : يتطلب الأمر مقابلة الطفل عددا من المرات للتعرف على بعض سلوكياته وتصرفاته الواضحة التي تصاحب التبول اللاإرادي مبدئيا مثل الهروب من المدرسة أو الخوف أو الغيرة .. وغيرها .
(ج) مقابلة أهل الطفل : بهدف جمع معلومات أكثر عن تطور حالة الطفل وبداية ظهور التبول اللاإرادي وأوقاته وتأثيره على تصرفات الطفل وأساليبهم في معاملته والظروف الأسرية المحيطة، وجمع المعلومات عن أخوة الطفل.. وغيرها.
(د) تطبيق بعض الاختبارات السلوكية : يجب معرفة المزيد عن القدرة العامة للطفل (الذكاء) باستخدام واحد من اختبارات الذكاء مثل اختبار وكسلر أو لوحة سيجان أو اختبار رسم الرجل، وكذلك تطبيق بعض الاختبارات النفسية مثل اختبارات الخوف والغيرة واختبار الكات أو اختبار رسم الأسرة .

وفيما يلي بعض الطرق التي تستخدم في علاج الأطفال الذين يعانون من التبول اللاإرادي :
أولا : تدريب المثانة :
يقصد بها زيادة قدرة المثانة على الاحتفاظ بأكبر قدر من البول حتى عندما تكون المثانة ذات قدرة محدودة على استيعاب البول . ومن الطرق المستخدمة في تدريب المثانة ما يلي :
1 - الاحتفاظ بالبول : حيث ينصح الطفل بعدم الاستجابة للنداء الأول للمثانة، فإذا شعر برغبة في التبول فعليه ترويض نفسه أو عدم الذهاب للتبول، بل يعطي لنفسه فرصة أخرى، أي يحدث التبول على فترات متباعدة نسبيا وبهذا يدرب مثانته على استيعاب أكبر كمية من البول حتى في أثناء النوم .
2 - تقطيع مسار البول : حيث يؤدي ذلك إلى زيادة قدرة الطفل على تحمل انقباضات المثانة، ويزيد من تقوية صمام عنق المثانة الذي يتحكم في خروج البول منها، وبهذا يتمكن الصمام من أداء أفضل أثناء النوم .

ثانيا : العلاج السلوكي :
والذي يقوم على أساس إعادة التشريط استنادا إلى مبدأ الإشراط الكلاسيكي ويرجع الفضل في هذه الطريقة إلى مورر Mowrer الذي استخدم في ذلك جهازه المشهور "الوسادة والجرس" وهي عبارة عن ملاءة من القماش توضع بين رقاقتين من المعدن بكل منهما ثقوب وموصل كل منهما بسلك متصل ببطارية (9 فولت) متصلة بجرس، وعندما ينام عليها الطفل ويبلل فراشه يسقط الماء على الرقاقة المعدنية الأولى فينساب من القماش إلى الرقاقة الثانية فتتصل الدائرة الكهربية ويصدر صوت الجرس الذي يوقظ الطفل، ومع تكرار هذه العملية يؤدي ذلك إلى تخفيف عمق النوم وإيقاظ الطفل ويتوتر جهازه العصبي فتنقبض المثانة ويذهب إلى الحمام .
وقد طور "ليفيبوند" Livibond هذه الطريقة بتصميم جهاز يشبه الجهاز السابق ولكنه يعطي إشارتين بدلا من إشارة واحدة، الإشارة الأولى تعطي صوت عربة وهذا الصوت هو المنبه المزعج الذي يوجه للطفل النائم ويؤدي إلى تقلص المثانة، ويتبع ذلك صوت جرس خفيف لمدة دقيقة يفيد في استدعاء الأم أو الأب وتسمى هذه الطريقة بثنائية الإشارة.
ويفيد أيضا في هذا الجانب توجيه نظر الآباء لمراعاة بعض القواعد للحد من مشكلة التبول اللاإرادي الليلي. ومن هذه الاعتبارات والقواعد ما يلي:
(1) تعويد الطفل نهارا على ضبط نفسه أطول مدة ممكنة.
(2) تعويد الطفل الاستيقاظ ليلا والذهاب إلى الحمام وخلع ملابسه.
(3) منع الطفل من تناول كميات كبيرة من السوائل قبل النوم.
(4) منع المواد الحريفة أو الشديدة الملوحة عن الأطفال ليلا، لأنها تتطلب شرب كميات كبيرة من المياه.
(5) الابتعاد عن القسوة في المعاملة والتهديد بالعقاب على تبوله لاإراديا .
(6) عدم تأنيب الطفل وتوبيخه أمام الآخرين على سلوك التبول اللاإرادي
(7) إذا كان الطفل يخاف من الظلام فليوضع في غرفة نومه ضوء بسيط أو إناء خاص بالتبول.
(8) تعزيز الطفل ومكافأته على عدم التبول في أحد الليالي وإخطاره بأنه سوف يحرم من هذه المكافأة إذا لم يستطع التحكم في التبول مرة ثانية.
(9) عدم مقارنة الطفل بأخوته الآخرين القادرين على التحكم في عملية التبول.
(10) تجنب التصرفات التي تثير غيرة الطفل من المولود الجديد.

المصدر -
التوجيه والإرشاد النفسي المدرسي
دكتور إيهـــاب الببـــــلاوى
دكتور أشرف محمد عبد الحميد